IRDES – Les ACO américains : des enseignements pour la France?

ACO américains

L’IRDES (Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé) est un gip qui effectue de la recherche indépendante et produit des publications scientifiques. Ils s’adressent aux chercheurs et aux acteurs publics et privés des domaines de la santé et de la protection sociale. Il ont publié en avril 2017 un rapport d’analyse sur les ACO américains (Accountable Care Organization). Ce rapport s’intitule: L’expérience américaine des ACO: des enseignements pour la France?

Rappel d’organisation des ACO américains

Les ACO américains, mis en place dans la foulée de l’Obamacare en 2010 sont un ensemble d’environ 800 organismes intermédiaires, sous contrats publics ou privés et qui coordonnent des offreurs de soins. Ces Accountable Care Organization sont associés pour garantir la performance des traitements appliqués à leur patientèle de « tutelle ». Environ 15% des américains sont couverts par ce type de structure, soit 28millions de personnes.

Si l’assurance santé aux Etats-Unis diffère de la France quant aux types d’acteurs, les modalités d’accès aux soins sont globalement similaires. L’essentiel des soins ambulatoires est géré par des libéraux. Pour tout le reste, un tiraillement existe entre une notion de réseaux de soins d’un côté (Managed Care Organizations – MCO) et une volonté globale de favoriser la concurrence. Dans les deux cas, l’objectif recherché est une réduction des coûts.

Les ACO américains vont plus loin que la notion de MCO en intégrant une notion de qualité des soins au-delà du simple coût de ceux-ci. Tous les assureurs peuvent signer des contrats de ce type dans un but de se doter d’une gouvernance pour atteindre des objectifs de qualité et financiers communs. Il faut au minimum 5000 patients couverts, intégrer différents secteurs de soins ou bien encore prévoir différentes modalités de rémunérations. Côté prestataires de soins, il est tout à fait possible, tout en ayant signé un accord avec un ACO, de continuer à recevoir d’autres patients. La relation n’est pas exclusive. Si l’on rapproche cela du fonctionnement français, cela correspondrait à un réseau de soins, qui, en plus de négocier des tarifs, serait également co-responsable de la qualité de la prestation servie et de son efficacité.

La France, qui s’affiche comme pays de référence sur la qualité des soins, a-t-elle quelque chose à apprendre ou à s’approprier de ce modèle?

3 axes d’analyse

Les modalités de rémunération

Le principe de rémunération est essentiel dans le modèle, car c’est l’incitation majeure qui détermine le fonctionnement des ACO.

Plusieurs concepts complémentaires font partie du modèle:

  • La rémunération des actes: la première brique
  • La rémunération de la qualité: sur la base de scores ou de bonus / malus
  • Le partage des risques: par un système proche de la participation aux bénéfices

Puis, pour chacune de ces composantes, les modalités peuvent varier entre les différents acteurs. Par exemple, pour la rémunération des actes, 3 exemples sont cités: rémunération principale à l’acte, comme en France (la TAA), la capitation (tarification par « tête »), ou encore le principe d’un budget global réparti selon une clé de répartition à définir.

Au global, un certain nombre d’indicateurs sont utilisés et tiennent compte, la plupart du temps:

  • d’indicateurs de structure pour 10% du global,
  • de processus pour 70%
  • de résultats pour 20%.

Note: si un ACO peut techniquement travailler avec plusieurs assureurs, les modalités pratiques de facturation différentes dans tous les cas rendent cet exercice compliqué.

Quelles améliorations espérer?

Malgré un faible recul, 2 axes ont pu être observés et étudiés:

  • L’apport des ACO américains en termes de réduction de dépenses. Celle-ci est faible, mais réelle entre un système traditionnel, et un passage via ACO, sur 2 populations comparables. L’ordre de grandeur constaté est de 0,7% des dépenses. Note: Cela représente 67$ par américain, ce qui donne un coût annuel d’environ 10000$. Est-il raisonnable d’envisager les mêmes résultats en France?
  • Les gains de qualité: l’amélioration est variable. Pour le suivi des maladies chroniques, l’amélioration est significative, alors que pour les soins courants ou la prévention/dépistage, ce n’est pas le cas. Note: Instinctivement, on perçoit que les gains sont les plus importants lorsque l’on traite de volumes coûteux.

Quels leviers exploiter?

Plusieurs éléments ont été envisagés pour améliorer le fonctionnement, la coordination ou la qualité. Par exemple, cela concerne la sélection des membres ou des incitations. Cependant, plusieurs pistes sont formulées de manière plus poussées:

  • Des SI chaînés qui traitent l’intégralité du processus métier: ce point est déjà plutôt efficace en France, mais pas nécessairement aux Etats Unis.
  • L’identification proactive des patients ayant des besoins de dépenses importants. Je vous invite à relire à ce sujet cet article.
  • Le développement des care managers, (en France le case management), pour organiser et coordonner l’approche globale.
  • Des programmes de transition hopital ville
  • Des dépenses d’investissement dans le fonctionnement des structures avec éventuellement plus de salariat: On voit apparaître ce point en France, avec le même type de questionnement dans les déserts médicaux par exemple.

Mon avis sur les ACO américains

Il est évident qu’il y a un manque de recul pour effectuer un véritable retour d’expérience. Toutefois, on sent poindre ici un modèle d’organisation qui pourrait s’intégrer intelligemment dans la structure des frais de santé en France. Cela donnerait aux assureurs un rôle encore plus actif par rapport à cette activité en organisant des incitations. Nous sommes encore malheureusement un peu frileux dès que l’on touche ce sujet en France, mais les mentalités évoluent.

Sur la forme, il est regrettable que le document ne puisse être reproduit car le travail d’étude réalisé mériterait d’être plus partagé!

Matteo Carbone – 4P des insurtechs

4P des insurtechs

Matteo Carbone est un leader d’opinion du milieu des insurtechs, et connu aujourd’hui comme l’un des plus en vue sur le marché. Il a créé l’observatoire de l’assurance connecté (Connected Insurance Observatory), un groupe de travail international, d’abord européen, puis sur l’Amérique du Nord, dédié aux insurtechs. Matteo participe à de nombreuses conférences autour du monde tout au long de l’année. Il y déroule sa théorie des 4P des insurtechs, et je voulais depuis longtemps en faire une présentation.

Les 4P des insurtechs

Avant toute chose, vous pouvez écouter Matteo Carbone dans sa présentation lors du Global Insurance Symposium à Des Moines en 2017.

Vous pouvez par ailleurs, retrouver les slides à ce lien, si vous êtes un aficionado de sa prose, sans vouloir écouter son merveilleux accent anglais!

Les points clés à retenir

Selon Matteo Carbone, les insurtechs peuvent intervenir sur 4 axes:

  • Productivité: être plus efficient
  • Profitabilité: obtenir un meilleur résultat technique
  • Proximité: être plus proche du client et de ses besoins
  • Pérennité du portefeuille (le terme qu’il utilise est « Persistency » qui signifie plutôt la persistance dans le temps, et donc l’absence d’attrition) : Construire un portefeuille rentable sur le long terme, avec une faible rotation.

En l’absence de ces objectifs, il n’y a pas d’intérêt à innover car la solution n’apportera rien d’utile.

La télématique

Le 2ème sujet abordé dans cette présentation est la télématique, car c’est l’un des sujets phares de Matteo Carbone. Le rapport de Swiss Re dont je me faisais l’écho il y a quelques mois est directement travaillé avec lui, lorsqu’il s’agit de l’exemple italien.

3 sujets sont à considérer:

  • L’objet connecté: souvent une boite noire raccordée au véhicule
  • La couverture assurantielle: et la notion de réduction incitative qui y est associée
  • Les services associés: l’accès à un ensemble de services additionnels qui peuvent être fournis pour un tarif fixe.

Sous les arguments que la télématique permet d’elle-même et naturellement une sélection des meilleurs risques (Note: c’est discutable) et un meilleur contrôles des indemnisations (Note: ça en revanche, je partage), il arrive à la conclusion que le résultat financier de l’assureur est amélioré grâce à cette technologie.

4P des insurtechs

Il est également possible de retravailler l’expérience client sur l’intégralité de son usage du véhicule et des différents besoins qui pourraient être pertinent. Note: cet aspect est tout à fait essentiel, car c’est des usage que l’on en déduit l’exploitation que l’on peut faire des technologies.

4P des insurtechs

Enfin, les chiffres qu’il présentent montrent que l’attrition serai plus faible avec la télématique que sans (11% au lieu de 14%).

Bref, que des points positifs!

Ma conclusion

Je partage pas mal des conclusions de Matteo.

En me lisant, vous aurez compris que les questions de l’usage et du besoin métier m’intéressent en 1er lieu. Les 4P des insurtechs sont une clé de lecture qu’il est intéressant de garder en tête.

Côté Télématique, je suis également convaincu des perspectives à court/moyen terme sur le sujet. Je vous invite à relire ma note à ce sujet. Discutons-en si vous voulez envisager un déploiement!

Gras Savoye – Les marchés de l’assurance 2018

marchés de l'assurance 2018

Le courtier Gras Savoye, appartenant au Groupe Willis Towers Watson, a publié en septembre 2017 une note de conjoncture intéressante sur la transformation des métiers de l’assurance 2018. Ils reviennent donc, par ligne business sur les tendances en cours.

Généralités

Globalement le marché de l’assurance français est plutôt stable:

  • Le marché mondial est en léger repli
  • La France reste un marché important (5ème acteur mondial), avec un peu plus de 200Mds d’euros de primes
  • L’assurance de personnes représente 75% de ce chiffre, et voit une progression des primes prévoyance
  • L’assurance de biens est sujette à une forte concurrence, et subissent une hausse importante de la sinistralité, qui affecte les résultats techniques. C’est dû notamment aux événements climatiques.

Dans le détail des marchés de l’assurance 2018

En bref

Vue la richesse du rapport, il est compliqué de le synthétiser, et je préfère vous suggérer de vous y référer si besoin est. Je préfère donc vous présenter le plan!

marchés de l'assurance 2018 marchés de l'assurance 2018

Chaque thématique est traitée selon 5 axes:

  • Capacité / Appétit
  • Prix
  • Franchises
  • Garanties
  • Souplesse

Quelques points essentiels à retenir

  • 3 alternatives au transfert de risques sont présentées:
    • Assurance structurée: qui permet de couvrir les conséquences sur plusieurs exercices des risques nouveaux ou complexes. (terrorisme, pandémies, grêves, etc.)
    • Assurance paramétrique: ou index-based insurance, dont j’ai déjà beaucoup parlé ici
    • Approche mutli-line / Multi-year: qui permet de réduire la volatilité
  • Les polices D&O (Dirigeants) continuent d’évoluer et de s’adapter à des risques très changeants. Le sur-mesure est de mise sur ce marché rentable et dynamique (nouvelles réglementations, risques cyber, etc qui accroissent les risques pour les dirigeants).
  • L’intérêt va croissant pour les garanties combinées fraude / cyber, bien que ces montages ne permettent pas toujours d’obtenir les meilleures propositions. Note: On comprend en creux que les clients cherchent à tout prix à se couvrir contre un risque méconnu, mais perçu comme critique.
  • Les produits Kidnap & Ransom sont en plein essor, du fait d’un contexte géopolitique international parfois hasardeux.

Conclusion: Mon avis

Ce rapport est une mine d’information, très technique, mais essentiel à une bonne compréhension de la complexité des risques lourds. A déconseiller sur la table de chevet, mais impérativement sous le coude!

En creux, on y voit apparaître, comme souvent, les produits d’assurance qui pourraient demain se généraliser. Les tendances observées, notamment sur le cyber, la fraude ou les aspects réglementaires sont en ce sens de bons indicateurs du futur.