Baromètre Kadris – Back-offices de gestion

Le cabinet de conseil Kadris, spécialisé en santé et protection sociale, a mené en 2016 une étude assez complète (baromètre Kadris) sur l’offre et la qualité de service des back-office de gestion dans le monde de la santé et de la protection sociale. Il a été présenté en avril dernier sous la forme d’un webinar. Le site Kadris semble être indisponible, vous pouvez également retrouver la vidéo sur youtube.

Périmètre du baromètre Kadris

21 acteurs de la santé et de la protection sociale ont été interrogés en 2016 dans le cadre de cette étude, intitulée baromètre Kadris. Ils ont été catégorisés en fonction de leur taille et de leur typologie (gestionnaire/porteur de risque notamment) et  se répartissent comme suit:

L’objectif est d’avoir par ce biais une vision assez représentative du marché. Quelques informations complémentaires permettent de mieux les appréhender.

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Les chiffres sur les effectifs sont particulièrement intéressants. On constate de forte disparités entre les petits acteurs (env 3000PP par gestionnaire) et les gestionnaires (plus de 4000PP par gestionnaire). Si la différence est attendue et logique, cela montre qu’il y a des possibilités d’optimisation non négligeables.

Offre de services prestations et tiers payant

Le premier élément présenté, car souvent le plus représentatif, concerne la carte de Tiers Payant. 1 acteur interrogé sur 2 indique la proposer sous format dématérialisé sur smartphone. Une distinction est faite avec le seul accès en pdf sur l’espace personnel de l’assuré.

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Une précédente étude de Kadris faisait état d’un tiers seulement des acteurs qui proposaient cette fonctionnalité.

Par ailleurs, 53% permettent un calcul des droit (interrogation des garanties de l’assureur) sur le périmètre médecine.

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En revanche, sur le périmètre optique / audio (avec les réseaux de soins), le tiers payant n’est plus un facteur différenciant (80% l’ont). Cela intègre également le calcul des droits.

En termes de contrôles, la plupart des acteurs ont déjà mis en place des vérification à posteriori. Néanmoins, les contrôles sont de plus en plus souvent anticipés, pour déceler des tentatives de fraude notamment. Le baromètre Kadris fait état de 38% de détection automatisée de pré-accord via des outils de datamining. (Note: Sur ce point, nous partageons les doutes émis par Kadris sur la véracité et la pertinence de cette donnée).

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Un point est mis en avant par Kadris comme un véritable levier de différenciation: le conventionnement des actes hors nomenclature. En effet, selon la DREES, environ 25% des prestations remboursées le sont sur ces actes. Or, seuls 20% des organismes proposent un véritable conventionnement avec les prestataires de santé.

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Une majorité d’acteurs proposent des plateformes pour le traitement des appels entrants PS (61%). Cependant, le délai moyen de traitement de ces demandes reste de 86h, ce qui est très long. Le baromètre Kadris note une montée progressive du selfcare PS (notamment sur la consultation de factures ou le contrôle des droits de l’assuré).
Enfin, un point étonnant indique que le traitement des « PEC hospi »  est plus dématérialisé (72%) que pour le dentaire (61%).

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Offre d’information et d’orientation

Au niveau des services d’information, c’est la géolocalisation la plus proposée (>75%), alors que le carnet de santé en ligne ou le scoring des établissement sont clairement en retrait (<30%). En milieu de panel, le renvoi vers des dispositifs d’action sociale reste peu développé (<50%) alors qu’il peut y avoir un besoin plus clair sans contrainte de confidentialité des données de santé.

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Kadris note par ailleurs un décalage entre une communication forte du secteur sur des services de prévention qui sont dans la réalité peu répandus chez ces acteurs.

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Enfin, à la suite de l’ANI, on imaginerait que les propositions de services pour la santé au travail ont le vent en poupe, ce qui n’est pas vrai. Par exemple, l’offre (pour les contrats collectifs) de calcul de coûts de l’absentéisme correspond à un vrai besoin, mais n’est que très peu présent (à peine 18%).

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Offre en matière de reporting

En termes de reporting, de nombreux besoins sont très liés au déploiement de l’ANI. Beaucoup de choses sont ou pourraient être à faire à ce sujet. Par exemple, il semble utile qu’un employeur puisse avoir accès en temps réel aux données de son contrat.

Ce besoin de reporting en temps réel représente un véritable besoin des clients, qui trouverait son marché. Cela représente un bon moyen de se différencier car peu nombreux sont les acteurs qui proposent des solutions satisfaisantes.

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Enfin, et c’est là le paradoxe, il existe des technologies et des solutions éprouvées, notamment de solutions de Business Intelligence, voire de SmartBI. Celles-ci connaissent de gros succès dans beaucoup de secteurs de l’économie mais sont encore peu exploitées sur le marché de l’assurance.

Offre en matière de web service

La souscription en ligne reste relativement peu présente ! A peine 2/3 indiquent proposer la fonctionnalité de saisie en ligne, et juste 1/3 propose d’aller jusqu’à la finalisation par la signature électronique. En revanche, Kadris souligne que c’est là la situation actuelle et que beaucoup d’acteurs ont indiqué être en cours de déploiement.

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Le self care assuré se concentre sur les formulaires de demandes et / ou saisie. Les outils de simulations sont bien plus en retrait, surtout lorsqu’il s’agit de garantir une personnalisation à l’assuré en fonction de son contrat…!barometre kadris barometre kadris

La gestion des impayés / contentieux est également toujours gérée hors système.

Les chiffres présentés pour les plateformes téléphoniques indiquent qu’elles sont généralement ouvertes 5jours sur 7, de 8h30 à 18h. Seuls 20% des acteurs indiquent une ouverture 6j/7. A peine un tiers des répondants propose du click-to-call, et 14% le font depuis les applications mobiles. Cela reste donc très marginal, et aucun gestionnaire ne le fait, ce qui peut paraître étonnant.

Enfin, le selfcare employeur présente des perspectives d’amélioration certaines. L’arrivée de la DSN fera surement bouger les lignes sur la question des échanges de fichiers.

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Dématérialisation et automatisation des processus

La dématérialisation de la souscription s’avère encore peu présente (environ 1/3). Toutefois, de nombreux acteurs indiquent qu’elle est en cours de développement. Côté surcomplémentaire, une légère majorité précise que la souscription en a été automatisée.

Niveau de performance et de qualité de services

Les chiffres présentés ci-après sont assez intéressants car ils constituent le coeur du benchmark du baromètre Kadris. Parmi ceux à retenir:

  • Le délai moyen de souscription / affiliation / modification de garantie est de 5jours! (Note: Un bon selfcare pourrait réduire ce délai à quelques minutes seulement…)
  • Il faut en moyenne 90jours pour recouvrer 80% des indus de prestations. (Note: Il n’y a pas d’indication concernant la charge de travail, mais on peut douter du ROI sur cette question…)
  • Le traitement des mails entrant prend en moyenne 61heures. (Note: il existe aujourd’hui des solutions d’intelligences artificielles qui permettent de réduire considérablement ce délai).

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Offre de services et contexte SI spécifique des organismes gestionnaires

Les principales fonctionnalités proposées par les gestionnaires sont:

  • Téléservices pour les employeurs (environ 2/3)
  • Offre en matière d’aide à la vente (1/3)
  • Conseil: accompagnement des DRH (1/2) ou création de nouveaux produits (1/3)

Enfin, et pour terminer, quelques indications chiffrées sur l’interopérabilité proposée par les gestionnaires en termes techniques (avec différents opérateurs de tiers payant ou réseaux de soins).

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